第三者行為による傷病届のメリットとデメリットを解説 | 出さないとどうなる？
交通事故や他人の不注意による怪我で健康保険を使う場合、「第三者行為による傷病届」の提出が求められます。
この届出は、加害者がいる場合に健康保険を適用するための手続きであり、医療機関での窓口負担を軽減するために必要です。
本記事では、傷病届の書き方、どこでもらうか、誰が書くかといった基本事項から、提出するメリット・デメリットまでを詳しく解説します。
目次
第三者行為による傷病届とは？
提出が必要なケース
交通事故や暴行など、他人の行為によって怪我をした場合、健康保険を使うには「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。
第三者行為とは何か？
第三者行為とは、他人の過失や故意によって傷病を負ったケースを指します。
代表的な例としては交通事故、暴行、傷害、業務外の事故などがあり、加害者が存在することが特徴です。
このようなケースでは、健康保険を使って治療を受ける際に、通常とは異なる手続きとして、保険者に「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。
この届出がなければ、健康保険が適用されない可能性があるため注意が必要です。
傷病届の目的と保険制度上の
位置づけ
第三者行為による傷病届は、健康保険制度における求償手続きの起点となる重要な書類です。
被保険者が第三者の行為で怪我をした場合、保険者（協会けんぽ、健康保険組合など）は治療費を一時的に立て替え、後に加害者へ請求する権利を持ちます。
保険者は、第三者行為による傷病届によって加害者の情報を把握し、損害賠償請求の準備を進めることになります。
なお、傷病届を提出しない場合は、健康保険が適用されず全額自己負担となる可能性があるので注意が必要です。
提出が必要となる
具体的なケースと判断基準
傷病届の提出が必要となるのは、交通事故、暴行、誤って他人に押された転倒事故など、加害者が明確なケースです。
自己の不注意による転倒や病気など、第三者が関与していない場合は提出不要です。
判断基準は「加害者が存在するか」「損害賠償請求の対象となるか」にあり、医療機関や保険者から提出を求められることもあります。
迷った場合は、保険者や弁護士などの専門家に相談し、提出の要否を確認することが推奨されます。
第三者行為による傷病届を出す流れ
傷病届を提出するには、事前に提出先、必要書類、記入内容、提出後の対応まで一連の流れを把握しておくことが大切です。
提出先と書類の入手方法
第三者行為による傷病届は、加入している健康保険の保険者に提出します。
会社員の方は勤務先の健康保険組合、中小企業勤務や非正規雇用者・個人事業主の方は全国健康保険協会（協会けんぽ）、国民健康保険加入者はお住まいの市区町村が提出先となります。
提出方法は郵送、窓口、オンライン申請など保険者によって異なるため、事前に確認が必要です。
提出先を誤ると手続きが無効になる可能性があることから、保険証に記載された保険者名を必ず確認しましょう。
なお、「第三者行為による傷病届」は、各保険者の公式サイトからダウンロードすることができます。
必要書類と記入項目の確認
以下は、第三者行為による傷病届の提出時に必要となる主な書類と、それぞれの概要をまとめた一覧表です。
第三者行為傷病届の必要書類
（交通事故のケース）
| 書類の種類 | 概要 |
|---|---|
| 傷病届 （所定様式） |
健康保険を使用するために必要な 基本書類。 |
| 交通事故発生状況報告書 | 事故の発生状況を詳細に記載する 書類。 事故の日時、場所、原因などを 明記する。 |
| 交通事故 証明書 |
交通事故の場合に自動車安全運転 センターで取得する。 |
| 念書・誓約書 | 保険者が損害賠償請求権を 保持していることを明示する書類。 加害者との示談内容を保険者に 報告する目的でも使用され、 加害者の署名・捺印が求められる。 |
| 同意書 | 保険者が被保険者の個人情報を 取り扱うことに同意する書類。 |
これらの書類は、保険者によって様式や提出要件が異なる場合があるため、事前に確認することが重要です。
書類の多くは被保険者（被害者本人）が記入しますが、「念書」や「誓約書」など、加害者の署名・捺印が必要となる書類も含まれます。
加害者が協力的でない場合、これらの書類の準備が難航することがあります。
記入を拒否された場合は、その旨を保険者へ報告し、対応方針について指示を仰いでください。
また、記載内容の不備や提出書類の不足があると手続きが遅れるため、提出前に保険者の記載例やチェックリストを確認することが推奨されます。
第三者行為による傷病届の書き方
提出後の流れと対応
傷病届を提出すると、保険者は内容を確認し、被害者の治療費を一時的に負担します。
加害者に対して保険者は求償権を行使しますが、保険者と加害者との間のやり取りであるため、被保険者への影響は基本的にありません。
なお、提出内容に不備がある場合は保険者から問い合わせが入るため、連絡対応も含めて準備しておきましょう。
第三者行為による
傷病届を提出するメリット
傷病届を提出することで、被害者の経済的・精神的負担を大きく減らすことができます。
健康保険による治療費の
立替払いが可能
第三者行為による傷病届を提出すれば、健康保険による治療費の立替払いが可能になります。
本来、加害者が治療費を負担すべきところを、保険者が一時的に立て替えることで、交通事故等の被害を受けた場合でも、速やかに治療を受けられます。
加害者に対する求償は保険者が行うため、被害者が直接交渉する必要はありません。
被害者の自己負担軽減と
迅速な治療開始
交通事故や暴行などによる緊急性の高い傷病では、迅速な治療開始が回復の鍵となります。
加害者との示談が成立していない段階でも、傷病届を提出すれば健康保険が適用され、現役世代であれば自己負担額は3割に抑えられます。
損害賠償交渉が長引いたケースにおいても、保険を利用して治療を開始できるため、経済的・精神的な負担を軽減できます。
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加害者への損害賠償請求との
両立が可能
傷病届を提出して健康保険を利用した場合でも、加害者への損害賠償請求は別途行うことが可能です。
保険者が立て替えた治療費以外にも、慰謝料、休業損害、通院交通費などは、被害者自身が加害者に対して請求できます。
そのため、治療費の支払いは健康保険でカバーしつつ、損害賠償でも補償を受けることができます。
第三者行為による
傷病届を提出するデメリット
傷病届は制度上有効な手続きですが、提出に伴う心理的・実務的な負担や注意点も存在します。
届出書の作成・提出が面倒
交通事故の被害者として健康保険を使用するには、傷病届のほか複数の書類を作成・取得する必要があります。
治療を急ぐ状況下では、手続きが負担になることがあるため、状況によっては手続きの代行を検討することも重要です。
利用できるのは保険適用の
範囲内に限られる
第三者行為による傷病届を提出しても、健康保険が適用されるのは制度上の範囲に限られます。
たとえば、自由診療や差額ベッド代などの費用は、全額自己負担となります。
そのため、治療内容や費用の詳細については、事前に医療機関や保険者に確認しておくことが重要です。
保険者による求償手続きの影響
第三者行為による傷病届を提出すると、保険者は加害者に対して治療費の求償手続きを開始します。
この求償は法的に認められた制度ですが、加害者が支払いを拒否したり、交渉が難航するケースもあります。
被保険者自身が求償に関与することは基本的にありませんが、加害者との関係性によっては間接的な影響を受ける可能性があるため、注意が必要です。
第三者行為による
傷病届を出さないとどうなる？
傷病届を提出しないまま健康保険を利用すると、制度上の不備や後日の請求トラブルにつながるおそれがあります。
健康保険が使えず
治療費が全額自己負担に
第三者行為による傷病届を提出しない場合、健康保険が適用されず、治療費を全額自己負担することになります。
制度上、加害者がいる傷病には保険者が求償権を持つため、届出がなければ保険給付が認められないケースがあります。
特に高額な医療費が発生する場合、自己負担は大きな経済的負担となります。
加害者との損害賠償交渉が
複雑化するリスク
傷病届を提出しないと、健康保険が使えないだけでなく、加害者との損害賠償交渉が複雑化します。
保険者が介入しないため、被害者自身が加害者と直接交渉する必要があり、法的知識や交渉力が求められます。
交渉が長期化すると治療費の支払いが滞り、生活に支障をきたすおそれがあるため、専門家による助言や支援を受けることが重要です。
傷病届の提出によるデメリットを
避けるための対策とポイント
傷病届の提出に伴うリスクを軽減するには、事前準備と専門家との連携が不可欠です。
正確な事実記載と証拠の保管が重要
傷病届には事故の状況や加害者情報など、事実に基づいた記載が求められます。
記載内容に誤りがあると、保険給付が遅れるだけでなく、制度上の不正とみなされるリスクもあります。
事故現場の写真、診断書、目撃証言など、客観的な証拠を保管しておくことで、記載の裏付けが可能になります。
正確な記載と証拠の整理は、トラブル防止と制度活用の両面で重要です。
保険者・医療機関・弁護士への事前相談
傷病届の提出に不安がある場合は、保険者、医療機関、弁護士などの専門機関に事前相談することが大切です。
保険者は制度の運用や求償手続の概要を説明し、医療機関は診断書の作成や事故状況の記録に協力してくれます。
弁護士は加害者との関係調整や、損害賠償請求の支援を行うことができます。
複数の専門家と連携することで、手続きの正確性と安心感が高まります。
まとめ
第三者行為による傷病届は、健康保険を適正に利用し、加害者との損害賠償を円滑に進めるための重要な手続きです。
提出を怠ると、医療費の全額負担や制度違反のリスク、加害者との交渉負担が生じる可能性があります。
こうしたトラブルを避けるには、早い段階で弁護士などの専門家に相談し、制度の理解と書類作成の支援を受けることが有効です。
専門家と連携することで、安心して治療と手続きを進めることができます。
第三者行為による傷病届でお困りの場合は、まずは一度、みらい総合法律事務所の無料相談をご利用ください。
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代表社員 弁護士 谷原誠
