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【入通院慰謝料】交通事故のケガの治療で注意したい「過剰診療」のポイント

最終更新日 2021年 07月16日
監修者:弁護士法人みらい総合法律事務所 代表社員 弁護士 谷原誠 監修者:弁護士法人みらい総合法律事務所
代表社員 弁護士 谷原誠

【入通院慰謝料】交通事故のケガの治療で注意したい「過剰診療」のポイント


【動画解説】 治療費はどこまで請求できるか?

過剰診療には注意が必要

交通事故の被害にあってケガをしたら、病院で治療を受けると思います。

被害者の中には病院に行かない、通院を途中でやめてしまう、という方がいるのですが、これはよくないことです。

というのは、正しい通院をしないと、適切な治療費や慰謝料を受取れなくなってしまうからです。

一方、「ケガを早く治したい」「病院に行かないと不安だ」などの思いから、必要以上に通院をしてしまう方もいらっしゃると思いますが、じつはこれもよくないのです。

なぜなら、過剰診療と判断される可能性があるからです。

交通事故の損害賠償の実務では、治療費が認められて、被害者の方に支払われるには、通院の「必要性」と「相当性」が重要になります。

通院の必要性:通院して治療を受けることで、ケガの状態がよくなる=改善効果があること
通院の相当性:通院して受ける治療の内容、通院の頻度が適正であること

つまり、交通事故で被害者の方が負ったケガの状態と照らし合わせて、医学的に必要ではないと判断される治療を行なった場合は過剰診療と判断され、被害者の方にはデメリットが生じてしまう可能性があるのです。

過剰診療と判断された場合の問題点


では、どのようなデメリットがあるのかというと、被害者の方の負担が増えてしまうということがあげられます。

(1)治療費を自己負担しなければいけなくなる

通院による治療の必要性が認められないと、加害者側の保険会社から治療費が支払われず、自己負担になってしまいます。

なお、保険会社が先に治療費を内払い(医療機関に支払うこと)をしている場合、過剰診療と判断されると後で慰謝料などからその分の金額を差し引かれてしまうことになります。

ただし、後で行なわれる示談交渉で認められる可能性もあるので、交通事故に強い弁護士に相談してみるのもいいでしょう。

(2)通院治療の必要性を被害者が証明しなければいけなくなる

過剰診療と判断されないためには、その通院治療の必要性を被害者自身で証明する必要があります。

たとえば、毎日通院していたことが過剰診療だと判断されたなら、週2,3日では足りず、毎日通院することの必要性や、ケガの状態がどれだけ改善したか、今後どれだけ改善効果が認められるかなどについて証明しなければいけないわけです。

もっとも、被害者の方が医学的な判断、証明をできるわけではありません。

実際の判断においては担当医師の見解が重視されるので、毎日通院した理由、治療効果などについて、医師から診断書や意見書を書いてもらわなければいけません。

一度、主治医に相談してみるといいでしょう。

(3)治療費の支払いを打ち切られる可能性がある

被害者側の任意保険会社の担当者から、こんなことを言われる場合があります。

「そろそろ症状固定としてください。これ以上の治療費は支払えません」

保険会社は営利法人ですから、利益を上げることがその目的です。

そのため、支出となる被害者の方への支払いは、できるだけ少なくしたいと考えます。

そこでまず、自賠責保険が関わってきます。

自賠責保険というのは、自動車やバイクを運転する者が必ず加入しなければいけない保険です。

法律で定められているので、みなさんもご存じだと思います。

自賠責保険は被害者の保護の観点から設立されたため、補償内容は最低限のものになっています。

そのため、被害者の方のケガによる損害が補償内容の範囲内の金額であれば、治療費や慰謝料は自賠責保険から支払われます。

しかし、損害がその限度額を超えてしまうと、任意保険会社がその分を支払わなければいけなくなります。

傷害(ケガ)部分の限度額は、120万円です。

つまり、120万円までの金額であれば、任意保険会社は被害者の方に治療費を支払っても、それを自賠責保険に請求して回収することができるので、治療費を内払いとして支払うのです。

ところが、120万円を超えた分は任意保険会社の損失となってしまうので、120万円を超えそうになってくるタイミングで、治療に必要性と相当性があるかどうか、厳しくチェックするようになります。

これは、見方を変えると、被害者の方が通院治療を受けすぎて、120万円の限度額を超えてしまうと、「それは過剰診療だ」と判断されるリスクが高まる、ということです。

(4)保険金詐欺を疑われてしまう場合もある

もう1点、注意しなければいけないことがあります。

それは、通院が多すぎるのは、保険金を狙った詐欺行為なのではないか、と疑われてしまう可能性があることです。

「刑法」
第246条(詐欺)
1.人を欺いて財物を交付させた者は、10年以下の懲役に処する。

法律で定められているように、詐欺は犯罪になってしまいます。

実際、これまでにも、さまざまな詐欺行為が摘発されています。

たとえば、むち打ち症と診断され、1か月で痛みがなくなり、運動障害も見られないため、医師からは「完治しました」と診断されたにもかかわらず、「まだ治療中」と嘘をついて、その後2か月間通院すれば、それは過剰診療と判断され、その分の請求は詐欺行為と判断される可能性もあるわけです。

【参考記事】
【交通事故の治療費】どこまで請求できるのか?(入院費、介護費など)

慰謝料の正しい知識を知ってください!


過剰診療と判断されないためには、被害者の方も慰謝料についての知識を身につけておくことが大切です。

(1)慰謝料には3つの種類がある

慰謝料というのは1つではありません。
主に次の3つがあります。

① 入通院慰謝料(傷害慰謝料)
② 後遺傷害慰謝料
③ 死亡慰謝料

(2)慰謝料の計算には3つの基準がある

慰謝料を算定する際は、次の3つの基準が使われます。

① 自賠責基準
② 任意保険基準
③ 弁護士(裁判)基準

この3つは、自賠責基準<任意保険基準<弁護士(裁判)基準の順に金額が高くなっていきます。

加害者側の保険会社は、まず自賠責基準で計算した金額を提示し、それで足りない分の損害賠償金については任意保険基準で計算した金額を提示してくることがほとんどです。

それはつまり、本来であれば被害者の方が受け取るべき金額ではないということで、その金額で示談を成立させてしまうと被害者の方は損をする、ということです。

なぜ、そうしたことが起きてくるのか?

次の記事を読むことで、その理由がわかります。

自賠責基準の入通院慰謝料は1日8600円という誤解


「できるだけ通院したほうが慰謝料をたくさんもらえると聞きましたが本当でしょうか?」
「入通院慰謝料は、1日分で8600円になるんですよね?」

このような質問を被害者の方から受けることがあります。

じつは、こうした誤解から通院日数を増やす人がいるようです。

(1)入通院慰謝料の計算方法とは?

自賠責基準による入通院慰謝料は次の計算式で算出します。

4300円(1日あたりの金額)×対象日数=入通院慰謝料

<ポイント解説>
① 2020年4月1日から改正民法が施行されているため、2020年3月31日以前に発生した交通事故では、1日あたりの金額は4200円になります。

② 治療の対象日数は、次のどちらか短いほうが採用されます。
・「実際の治療期間」
・「実際に治療した日数×2」

③ 計算式においては、上記の「×2」は日数にかかります。
4300円に2がかかるわけではないことに注意が必要です。

④ 前述したように、自賠責保険の損害賠償の上限は120万円となっているため、これを超える金額については加害者側の任意保険会社に請求していくことになります。

(2)実際に計算してみると……

上記②について、たとえば3か月間、週5回通院した場合、トータルの通院日数は約65日になり、週2回通院した場合は約26日になります。

治療の対象日数は短いほうが採用されるので、入通院慰謝料の金額は、
4300円×(26日×2)=223600円
となります。

つまり、65日通院したからといって、
4300円×65日=279500円
という金額を受け取ることにはならないのです。

このことから、通院日数を増やしたからといって慰謝料が増えるわけではない、ということがおわかりいただけると思います。

慰謝料は弁護士(裁判)基準で求めるべき!


前述したように、慰謝料は弁護士(裁判)基準で算定すると、もっとも高額になります。

ということは、被害者の方は入通院慰謝料も弁護士(裁判)基準で計算した金額を求めていくべき、だということです。

弁護士(裁判)基準による入通院慰謝料は計算が複雑で難しいため、日数によってあらかじめ定められた算定表があります。

表紙が赤いことから、通称「赤い本」と呼ばれる、日弁連交通事故相談センター東京支部が毎年発行している「損害賠償額算定基準」という本に記載されているので、これをもとに算定します。

通院期間ごとの弁護士(裁判)基準による入通院慰謝料の金額は、およそ次のようになります。

・通院を1か月した場合の慰謝料の日額:9333円
※ひと月30日で割って、弁護士基準28万円を日額に計算

・通院を3か月した場合の慰謝料の日額:8111円
※ひと月30日で割って、弁護士基準73万円を日額に計算

・通院を5か月した場合の慰謝料の日額:7000円
※ひと月30日で割って、弁護士基準105万円を日額に計算

このように、弁護士(裁判)基準のほうが自賠責基準(4300円)より、かなり高額になることがおわかりいただけると思います。

ただし、仮に被害者の方が弁護士(裁判)基準で計算した金額を加害者側の任意保険会社に請求しても、それが受け入れられることはまずありません。

ですから、慰謝料でお困りの場合は一度、交通事故に強い弁護士に相談してみることをおすすめします。

後遺症が残った場合も弁護士(裁判)基準の慰謝料を受け取るべき

入通院をしてケガが完治すればいいのですが、5か月、6か月と通院が続くと、医師から「症状固定」(これ以上の治療を続けてもケガの改善や完治が見込めない状態)の診断を受ける場合があります。

このような場合は、被害者の方には後遺症が残ってしまうことになります。

そして後遺症が残ったなら、ご自身の後遺障害等級の認定を受ける必要があります。

なぜなら、症状固定後は入通院慰謝料を受け取ることはできなくなりますが、後遺障害等級が認定されれば、後遺障害慰謝料の他、逸失利益や休業損害等も請求することができるからです。

【参考情報】国土交通省「自賠責後遺障害等級表」

弁護士(裁判)基準による後遺障害慰謝料の金額は、次のように相場となる金額があらかじめ決められています。

「弁護士(裁判)基準による後遺障害慰謝料の相場金額表」

後遺障害等級慰謝料
1級2800万円
2級2370万円
3級1990万円
4級1670万円
5級1400万円
6級1180万円
7級1000万円
8級830万円
9級690万円
10級550万円
11級420万円
12級290万円
13級180万円
14級110万円

【出典】「民事交通事故訴訟 損害賠償額算定基準」(公益財団法人日弁連交通事故相談センター東京支部)

交通事故のケガで、もっとも多いもののひとつに「むち打ち症」がありますが、この場合、後遺障害等級は12級か14級が認定されます。

たとえば、14級が認定された場合の後遺障害慰謝料は、
・自賠責基準:32万円
・弁護士(裁判)基準:110万円

となり、金額に大きな違いが出ることになります。

交通事故の慰謝料については複雑で難しい部分が多いので、一度、交通事故に強い弁護士に相談してみるといいでしょう。