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正しい後遺障害等級認定がされない原因と異議申立

最終更新日 2021年 09月14日
監修者:弁護士法人みらい総合法律事務所 代表社員 弁護士 谷原誠 監修者:弁護士法人みらい総合法律事務所
代表社員 弁護士 谷原誠

弁護士を上手に使って交通事故の示談金を増額する方法


【動画解説】交通事故の被害者が、後遺障害等級を確実に獲得していく方法

交通事故の被害者の方にとって、ご自身の後遺障害等級はとても大切です。

それはなぜなのか?

後遺障害診断書も提出したのに、認定された後遺障害等級が思ったよりも低い、あるいは等級自体が認定されない、ということが起きることがあります。

一体なぜ、そんなことが起きるのか?

では、そうした時、被害者の方が納得のいく等級を得て、慰謝料など適切な損害賠償金額を受け取るにはどうすればいいのか?

本記事では、そうした後遺障害等級認定にかかわる問題の対処法についてお話ししていきます。

後遺障害等級とは?何のために必要?


交通事故の被害にあった場合、入通院をして治療を受けます。

しかし、治療を続けたものの完治しない場合は「症状固定」の診断を主治医から受けます。

症状固定後は後遺症が残ることになるので、ご自身の後遺障害等級認定の申請を行ないます。

なぜなら、後遺障害等級が確定した時点で加害者側の保険会社が慰謝料や逸失利益などの各損害賠償項目の金額を計算し、トータルとしての損害賠償金(示談金とも保険金ともいいます)を算出することができるからです。

☑後遺障害等級には全部で14の等級が設定されています。

1級がもっとも重度になり、14級がもっとも軽度の後遺障害になります。

なお、各等級には障害が残った体の部位によって、それぞれ号数が決められています。

【参考情報】国土交通省「自賠責後遺障害等級表」

後遺障害等級の申請方法には「被害者請求」と「事前認定」の2種類があります。

それぞれにメリットとデメリットがあるので、ご自身の状況に応じて選択するのがいいでしょう。

交通事故の被害者が自賠責保険会社に直接損害賠償額の請求をする手続を「被害者請求」といいます。

任意保険会社が、示談の前に事前に後遺障害等級認定を確認しておく手続を「事前認定」といいます。

事前認定は、任意保険会社の「一括払制度」を前提としています。

なお、認定された後遺障害等級に不服がある場合は「異議申立」をすることができます。

あきらめて泣き寝入りなどせず、しっかり主張していくことも大切です。

正しい後遺障害等級を受けられないと損をしてしまう


交通事故のケガで入通院をして治療を受けた場合、被害者の方が受け取ることのできる損害賠償項目には主に次のものがあります。

<入通院した場合に受け取ることができる損害賠償項目>
①治療費
②付添看護費
③入院雑費
④交通費
⑤休業損害
⑥装具・器具等購入費
⑦入通院慰謝料 など

ところで、症状固定から後遺障害等級申請によりご自身の等級が認定されると、入通院慰謝料や休業損害は受け取ることができなくなってしまいます。

しかし、後遺障害等級が正しく認定されれば、その後は新たに、後遺障害慰謝料や逸失利益などを受け取ることができます。

後遺障害慰謝料は入通院慰謝料よりも金額が大きくなりますし、休業損害よりも逸失利益の方が高額になります。

ただし、認定された後遺障害等級が1級でも違うと、それだけで被害者の方が受け取る金額に数百万円、場合によっては数千万円単位で違いが出てきますし、そもそも後遺障害等級が認定されなければ後遺障害慰謝料や逸失利益を受け取ることができません。

つまり、後遺症が残った場合、正しい後遺障害等級が認定されないと被害者の方は金銭的にも大きな損害を被ってしまうのです。

なお、慰謝料の計算方法などについては次の記事で詳しく解説しています。

【慰謝料計算】交通事故の入通院慰謝料と後遺障害慰謝料を解説

低い後遺障害等級が認定される5つの理由と解決策


では、被害者の方の認定された後遺障害等級が低い、あるいは認定されないのには、どのような理由が考えられるでしょうか。

(1)提出書類の不備・不足の問題

損害保険料率算出機構(損保料率機構)という機関が後遺障害等級認定の手続き・審査を行なっているため、次のような書類を提出します。

<後遺障害等級認定で必要な主な書類・資料>
・支払請求書兼支払指図書
・交通事故証明書
・交通事故発生状況報告書
・診断書
・診療報酬明細書
・通院交通費明細書
・休業損害証明書
・印鑑証明書
・委任状(被害者本人が請求できないとき)
・自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書
・レントゲン、MRI画像等
・その他症状を裏付ける検査結果や意見書等の医学的な資料 など

ここで注意が必要なのは、原則として提出した書類の通りに審査されてしまうので、上記の書類や資料に不備や不足があると、正しい等級が認定されないことです。

つまり、後遺障害診断書を提出したとしても、その内容に間違いや不足があれば、正しい後遺障害等級は認定されないのです。

ですから、次のようなことが大切になってきます。

☑後遺障害診断書の作成は交通事故の後遺障害に詳しい医師に依頼し、正しく記載してもらう
☑提出書類については交通事故の後遺障害に詳しい弁護士の助言を受ける

(2)事前認定で後遺障害等級の申請をしている

後遺障害等級認定の申請方法には、「被害者請求」と「事前認定」という2つの方法があります。

「被害者請求」

被害者自身が直接、加害者が加入している自賠責保険会社に申請する方法です。

まず加害者側の自賠責保険会社に連絡をして、上記(1)にある書類一式を送ってもらい、それらに記入し、必要な資料と合わせて提出します。

メリットとしては、後遺障害等級が認定されれば、最終的な示談の前にまとまった金額を受け取ることができること、また提出書類を被害者ご自身が把握できるので、不備や不足を防ぐことができる点があげられます。

デメリットとしては、提出書類や資料を被害者の方が用意しなければいけないので手間がかかってしまうことなどがあります。

「事前認定」

加害者が加入している任意保険会社を通して申請する方法です。

すべてのドライバーが加入する義務があるのが自賠責保険ですが、被害者救済の目的で設立されたものであるため、支払金額には限度があります。

そのため、被害者の方への損害賠償金をすべて賄えない事態を想定して、任意保険に加入する人が多いと思いますが、任意保険会社には「一括支払いサービス」というものがあります。

これは、任意保険会社が自賠責保険分と任意保険分を一括して被害者の方に支払い、後から自賠責保険に対して自賠責保険分を請求するというものです。

任意保険会社は被害者の方の後遺障害等級が決まらないと慰謝料などの計算ができないため、ここで後遺障害等級認定の申請も一括で行なっているわけです。

メリットとしては、任意保険会社が申請書類や提出資料などを集めて用意してくれるので、被害者の方の手間がかからない点があげられます。

逆にデメリットとしては、任意保険会社がどのような書類・資料を提出しているのか加害者の方にはわからないため、不備や不足がある可能性があることです。

すると、正しい後遺障害等級が認定されないということが起きてしまいます。

もちろん、必ずしも事前認定では間違った等級が認定されてしまうわけではありませんが、申請書類や資料はしっかり把握し、適切に提出することが大切です。

(3)通院日数が少なすぎる

ケガの治療が続くと、病院に通院しなくなってしまう方がいます。

たとえば、仕事が忙しい、家庭の事情などの理由で「病院に行く時間がない」とか、自分で勝手に判断して、「それほど通院しなくてもいいだろう」などと考えているような方です。

しかし、これはおすすめできません。

なぜなら、通院日数が少ないのに治療期間が長いような場合、「過剰診療」を疑われて、加害者側の任意保険会社から治療費の支払いを打ち切られる場合があるからです。

また、ある程度の治療期間、たとえば6か月の治療期間があるのに、通院日の間隔が大きく空いており、通院日数自体が少ないというような場合は、

・しっかり通院してケガを治そうという意欲が低かったのではないか
・そのために完治せず、症状固定となってしまったのではないか
・後遺症が残った原因は交通事故ではなく被害者の意識、態度の問題ではないのか

というような判断をされてしまい、本来よりも低い等級しか認められない、等級自体が認定されない、といったことが起きる場合があるのです。

ですから、我慢せず、医師の指示に従って、必要な通院は、しっかりとするようにしましょう。

(4)医学的な他覚所見の記載が不十分

後遺症について、被害者ご自身が自覚している症状のことを「自覚症状」といいます。

また、その自覚症状を医学的に証明するために、検査結果や画像などから医師が行なう判断のことを「他覚所見」といいます。

後遺障害等級は、被害者の方が「痛い」「しびれる」と訴えるだけでは認定されません。

自覚症状と他覚所見、そして画像などが一致することで認定されるのです。

ですから、後遺障害診断書を提出していたとしても、その内容に不備・不足があるために、自覚症状と他覚所見、画像などが一致しておらず、被害者の方の状態を証明できない場合は、正しい後遺障害等級は認定されないことになってしまいます。

やはり、診断書の作成については、後遺障害等級に詳しい医師に依頼することが大切です。

(5)後遺症と交通事故の因果関係を疑われる場合

被害者の方の後遺症が交通事故で負ったケガと関係があること、つまり後遺症と交通事故の因果関係を正しく証明することも重要です。

たとえば、実際に次のような事例がありました。

☑被害者の方が交通事故によって脳に損傷を受け、うつ症状を発症。しかし、以前からこの方にはうつの気質があったため、交通事故との因果関係が否定されたケース。

☑交通事故の被害で、ひざの可動域制限の後遺症が残った被害者の方について、今回が2度目の事故で、じつはすでに1度目の交通事故で負っていた後遺症なのではないかと判断され、事故との因果関係を否定されたケース。

このような場合、後遺症と交通事故の因果関係を丁寧に立証していくことが必要となるので、交通事故に強い弁護士に相談することも検討するといいでしょう。

等級認定に不満がある時の手続


後遺障害等級認定を申請した場合、通常、提出書類などに不備がなければ、申請してから1~2か月で認定結果が出ます。

(事前認定で加害者側の任意保険会社に依頼した場合は、保険会社から審査の結果が書面で送られてきます)

ただし、後遺症が重度の場合など判断が難しいケースでは、結果が出るまでに6か月以上かかる場合もあるでしょう。

さて、この結果について不服がある場合、前述したように「異議申立」をすることができます。

異議申立は、損保料率機構に対して必要書類を提出しますが、その際、新たな正しい結果が認定されるために必要な医学的所見や、画像などの医学的データが必要になります。

そして、どの後遺障害部分を、何級に上げたいのか、という目標を設定することが大切です。

なお、異議申立の結果が出るまでには、通常ですと2~4か月かかると考えておいてください。

こちらで詳しく解説しています
【後遺障害】交通事故の被害者が等級申請でやってはいけない5つのこと

(1)異議申立は何度でもできる

なお、思ったような後遺障害等級が認定されなくても、あきらめる必要はありません。

異議申立は何度でもできます。

再度、異議申立を考えている方は、こちらの記事を参考にしていただければと思います。

こちらで詳しく解説しています
「再度異議申し立て」とは?正しい後遺障害等級を受けるために大切なこと

(2)紛争処理申請も検討してみる

損保料率機構とは別に、「自賠責保険・共済紛争処理機構(紛争処理機構)」という機関があります。

異議申立以外で後遺障害等級の変更を求める場合、この機関に対して紛争処理申請を行なうという選択もあります。

異議申立では等級が変わらなかったが、紛争処理機構で正しい等級が認定される場合もあるので、申請を検討するのもいいと思います。

☑紛争処理機構で新たな等級が認められたら、保険会社はその決定に従わなければいけません。
☑紛争処理機構への申請は1回しかできないことに注意してください。

【参考資料】「紛争処理の流れ」(一般社団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構)

最後にあなたに伝えたいこと

ここまでお読みになって、どのようにお感じになったでしょうか。

正しい後遺障害等級の認定を受けるには、さまざまな手続きがあり、法的、医学的な知識も必要で、なかなか難しいものだと思われたかもしれません。

そもそも、症状固定から後遺症の症状までの診断は医師にも難しい場合が多くあります。

交通事故の専門知識のない弁護士にとっても、後遺障害等級認定や示談交渉で適切に対応することは難しいものなのです。

そして、損保料率機構は提出された書類からしか判断しない、することができないわけですから、後遺障害等級の申請については交通事故の損害実務に詳しい弁護士に依頼することが、もっとも確実な選択だと言えます。

ですから、後遺障害等級認定で困ったことがあるなら交通事故に強い弁護士に一度、相談してみることをおすすめします。

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後遺障害等級認定で交通事故の被害者がやってはいけない7つのこと